Caricamento consenso informato...
⚠️
Link non valido
Questo link è scaduto o non valido.
Contatta il tuo professionista NEACEA.
✅
Consenso firmato!
Il documento è stato inviato correttamente a NEACEA Studio.

Conserva questa pagina come conferma.

Data firma: —

Modulo da firmare su carta. Compila i campi a mano; dopo la firma carica la scansione nella scheda del cliente.

NEACEA Studio
Consenso informato e trattamento dati
Nutrizione · Allenamento · Corpo e Anima
Consenso Informato e Trattamento Dati

1. Dati del Professionista

Professionista: Dott. Gianluca Pirisi — Biologo Nutrizionista

Iscrizione Albo Biologi: SAR_A1904

P.IVA: 04234920926  ·  C.F.: PRSGLC81S21B354W

Studio operativo: NEACEA Studio — Via Francia 28, 09045 Quartu Sant'Elena (CA)

PEC: neacea.studio@pec.it  ·  Email: nutrizione.gianlucapirisi@gmail.com

2. Dati del Cliente
Nome e Cognome
—
Data di Nascita
—
Email
—
Sesso
—
2-bis. Cliente Minorenne / Genitore o Tutore
Compila i dati obbligatori del tutore e conferma il consenso per minore
3. Oggetto del Servizio

Il cliente dichiara di richiedere i seguenti servizi professionali:

  • Consulenza nutrizionale personalizzata
  • Valutazione dello stato di salute e composizione corporea
  • Programmazione e supervisione dell'allenamento
  • Monitoraggio dei progressi nel tempo

Le prestazioni possono includere raccolta dati anamnestici, misurazioni antropometriche, analisi strumentali (Visbody, BIA, Baiobit), elaborazione di piani nutrizionali e programmi di allenamento personalizzati.

4. Limiti della Prestazione

Il cliente è consapevole che:

  • Il nutrizionista non sostituisce il medico curante
  • I piani nutrizionali sono finalizzati al benessere, non alla cura di patologie
  • In presenza di patologie è necessario il parere del medico curante
  • I risultati dipendono dall'aderenza al piano e dalle caratteristiche individuali
5. Raccolta e Utilizzo dei Dati

Il cliente autorizza la raccolta di: dati anagrafici, dati sanitari e nutrizionali, dati relativi allo stile di vita, misurazioni corporee.

Tali dati saranno utilizzati esclusivamente per l'elaborazione del piano nutrizionale e di allenamento, il monitoraggio dei progressi e la gestione del percorso professionale.

6. Trattamento dei Dati Personali (GDPR)

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), il cliente dichiara di aver ricevuto informativa completa sul trattamento dei dati e autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili. I dati sono conservati in sistemi protetti e non saranno ceduti a terzi senza consenso, salvo obblighi di legge.

7. Consenso alla Documentazione Fotografica

Il cliente esprime la propria scelta riguardo alla raccolta di immagini fotografiche (es. "prima e dopo") per monitoraggio interno dei progressi e valutazione tecnica. Le immagini non saranno diffuse pubblicamente senza ulteriore consenso scritto e saranno conservate in ambiente protetto.

Scelta fotografie (barrare una sola casella): □ AUTORIZZA    □ NON AUTORIZZA

Seleziona una opzione per le foto
8. Consenso all'Attività Motoria

Il cliente dichiara di essere idoneo alla pratica sportiva, di assumersi la responsabilità della propria condizione fisica e di aver comunicato eventuali problematiche fisiche o patologiche rilevanti.

9. Responsabilità

Il cliente si impegna a seguire le indicazioni ricevute, comunicare variazioni dello stato di salute e non modificare autonomamente il piano senza confronto con il professionista.

Il professionista declina ogni responsabilità in caso di mancata aderenza al piano o di informazioni incomplete/non veritiere fornite dal cliente.

10. Revoca del Consenso

Il cliente può in qualsiasi momento revocare il consenso al trattamento dei dati e richiedere la modifica o la cancellazione degli stessi, contattando il professionista all'indirizzo email nutrizione.gianlucapirisi@gmail.com o PEC neacea.studio@pec.it.

11. Firma del Cliente

Firma nel riquadro sottostante usando il dito (mobile) o il mouse (desktop):

Firma qui
Firma del cliente:
La firma è obbligatoria
11-bis. Firma Genitore/Tutore

Per il cliente minorenne, il genitore/tutore firma nel riquadro sottostante.

Firma genitore/tutore
Firma del genitore/tutore (se cliente minorenne):
La firma del genitore/tutore e' obbligatoria per il cliente minorenne
Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso integralmente il presente documento, di accettarne le condizioni e di esprimere il proprio consenso in modo libero e informato.

Data: —  ·  Ora: —
Il documento, la firma tracciata e la data di ricezione saranno conservati nella tua scheda personale.